紙おむつの支給に関するアンケートの回答フォームです。
(アンケートの詳細はこちら＞紙おむつの支給に関するアンケート　ご協力のお願い）

以下のフォームに必要事項を入力して「回答」ボタンをクリックしてください。
　　※アンケートのご回答内容によっては、もう少し詳しく状況をお尋ねしたい場合がございます。
　　その場合、調査者より連絡をさしあげてもよい方は連絡先欄にご記入ください。
　　（詳しくお尋ねしたい方につきましては、2014年10月末までに、詳しい状況をお尋ねしてよいか
　　どうかの確認のご連絡をさせていただきます。）
　　※迷惑メール設定をしている方は、アンケート事務局からのお知らせが拒否されることがありますので、
　　「jmda.or.jp」からのメールを受信するように、ドメイン登録設定をお願いします。
　　※アンケート集計の都合上、回答フォームではなるべく改行を使用されないよう、お願いします。
　　※このフォームに入力した内容は、「神経・筋疾患医学情報登録・管理機構」に直接送信されます。
　　お問い合わせは下記お問い合わせ電話までお願いします。
　　※このページから送信される内容は暗号化されていません。気になる方はお手数ですが郵送でご対応ください。

★回答締切日
　平成26年10月31日（金）(期間延長しました)
★問い合わせ電話（協会本部）
　 03-6907-3521

なお、*の付いた項目は必須項目です。必ずご入力下さい。



■郵送、またはメールでお送りした８ケタの数字＊

２．現在、紙おむつを使っていますか　  

　　・１日の使用時間は


３．現在までの使用時期
　　（あてはまる時期すべてをお選びください）＊  

3歳未満

3歳～5歳

6歳～8歳

9歳～11歳

12歳～14歳

15歳～17歳

18歳～20歳

21歳～( )

４．これまでに支給を申請・相談したことはありますか？＊



■支給申請・相談したことがある方は以下もご回答ください。  

７．現在、自治体から紙おむつは支給されていますか  

　→自治体の支給条件をご存知ですか


　→支給条件を教えてください  

　→オムツの支給を希望していますか？  

　→自治体の支給条件をご存知ですか
　→支給条件を教えてください。  

１０．申請時に困ったことはありましたか  

「福祉の手引き」などのコピーや写真の送付について
おむつの支給条件について、自治体が発行している「福祉の手引き」などのコピーや写真は、本アンケートフォームからの送付の他、FAX、郵送、メールでも受け付けています。
FAX、郵送、メールをご利用の場合はアンケート回答内容との関連付けのため、本アンケートの最初に入力した8桁の番号を一緒にお伝えください。
★FAX
　 03-6907-3521
★郵送
　 〒170-0005
　東京都豊島区南大塚３－４３－１１　福祉財団ビル内
　一般社団法人 日本筋ジストロフィー協会
★メールアドレス
　 jmda-kikou@jmda.or.jp

★本アンケートでの写真の送付([ファイルの参照]ボタンからお願いします。). ファイルサイズの制限 9.8 MB

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