このたびは、ふくやまっこ広場にご興味をお持ちいただき、ありがとうございます。

こちらから、医療・福祉・教育関係者のみなさまが、ふくやまっこ広場の限定ページにログインするためのIDの申請と、医学情報登録のための資料やポスターなどの請求をすることができます。

下記の必要項目にご記入の上、「送信」ボタンをクリックしてください。
折り返し担当者からログイン情報をお送りいたします。

●ふくやまっこの担当をしたことがありますか？  

●ふくやまっこ広場を見たことがありますか？  

●「医学情報登録のポスター（A4サイズ,A3サイズ,A2サイズ）」送付を希望しますか？  

●「医学情報登録セット（案内リーフレット、書式、封筒）」送付を希望しますか？  

●「ふくやまっこ家族の会の紹介リーフレット」送付を希望しますか？  

本フォームに入力いただいた内容は、ログインID発行と資料送付の目的にのみ使用します。
ご記入ありがとうございました。

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