ポスター・リーフレット設置申請フォーム

「医学情報登録のご案内」ポスター・リーフレットの設置のにご協力いただける病院・学校・療育施設・役所等の報告フォームです。設置の打診がOKだった方は、こちらからご報告をお願いいたします。

ご家庭でのポスター・リーフレットの印刷が難しい方はこちらのフォームからご連絡いただければ、家族会から郵送にてお手元にお送りします。

詳細は「医学情報登録のご案内」ポスター・リーフレットの設置のご協力依頼ページをご参照ください。

【設置する方について】●お名前

　　　　　　　　　　　●メールアドレス

【打診施設の情報】■施設名

　　　　　　　　　　施設の分類

　　　　　　　　　　施設の郵便番号

　　　　　　　　　　施設の住所

　　　　　　　　　■施設ご担当者さまお名前

　　　　　　　　　　施設ご担当者さま部門

　　　　　　　　　　施設ご担当者さま役職

【設置内容】●ポスター掲出の可否

　　　　　　　ポスター掲出期間（例：○年○月○日まで）

　　　　　　●リーフレット配布の可否