ログイン
- +

ふくやまっこ家族の会 入会受付フォーム

ふくやまっこ家族の会に入会をご希望の方は、以下のフォームに必要事項を入力して「入会申し込み」ボタンをクリックしてください。
また、*の付いた項目は必須項目です。必ずご入力下さい。

【入力事項についての注意点】
●会員になるのは、父母など、ふくやまっこの家族の方です。
  ※入会は家族単位です。家族の代表の方1名が行ってください。
  家族であれば、父母でなくても構いません
  ※協会員の方は、協会に入会している方のお名前を記入して下さい。


●協会員の方は支部に確認を取りますので、必ず支部名の記入をお願いします。

●メールアドレスには、家族会からのお知らせや、治験に関する最新情報、ホームページの更新情報などを
 お送りします。
  ※迷惑メール設定をしている方は、家族会からのお知らせが拒否されることがありますので、
  「jmda.or.jp」「fukuyamakko.com」からのメールを受信するように、ドメイン登録設定をお願いします。


●ホームページなどに名前を掲載する場合には、ニックネームを使用しますので、ご記入をお願いします。
  ※本名で問題ない場合は氏名と同じものを入力していただいても結構です。
  ※mixiのハンドルネームをお持ちの方は、できるだけ同じものを入力して下さい。
   会員のお名前が父、ハンドルネームは母になっていても構いません。


●家族同士の交流のために、あなたの「ニックネーム・メールアドレス・ふくやまっこの年齢と性別」を
 他の会員にお知らせしてもよいかどうかを教えてください。

  (例)近所の会員を紹介してほしいと申し出があった時
     各エリアでランチ会を行なうために幹事にアドレスを教える、などの場合です。
  ※お知らせする相手は、ふくやまっこ家族の会の入会者に限ります。
  ※後から変更してもかまいません。その場合はfukuyamakko@jmda.or.jp まで、ご連絡ください。


●お住まいが海外の方は、「お住まいの都道府県」で、海外を選択の上、「入力内容に対する補足」の欄に国名をご記入ください。
【入力フォームからのお申し込みが難しい場合】

fukuyamakko@jmda.or.jpまでメールでお問い合わせください。
電話連絡を希望される方は、メールにお名前、ご連絡先をご記載ください。
家族の会スタッフから折り返しお電話させていただきます。

もしくは、TEL:03-6907-3521(日本筋ジストロフィー協会 代表電話)まで
「ふくやまっこ家族の会から電話がほしい」旨とお名前、ご連絡先をご伝言ください。

 
 
 
 
 
 
 

このフォームで投稿した時点で、ふくやまっこ家族会のプライバシーポリシーを承諾した事となります。
送信の前に一度ご確認をお願いします。
▼ふくやまっこ家族の会 プライバシーポリシー

powered by fox contact